美国胃肠病学会最新版胃食管反流病诊疗指南
该文章来自NEJM期刊荟萃（NEJM Journal Watch）
Update on GERD Management
最新版胃食管反流病诊疗指南
评论作者：Allan S. Brett, MD
最新版胃食管反流病诊断和治疗指南。
对于有典型胃灼热和反流症状，但并无警示症状（alarm symptom）的患者，建议应用质子泵抑制剂（PPI）（每日一次）进行8周经验性尝试治疗。如果患者对PPI的临床应答良好，可将其视为对胃食管反流病（GERD）的充分（但并非完善）诊断检测。作者强调，许多对PPI无应答的患者存在服药不正确的问题：PPI应在餐前30～60分钟服用，因为它们与受到饮食刺激的质子泵结合。
如果患者对PPI无应答，或者虽然对PPI有应答，但8周疗程结束后症状再次出现，则应评估GERD的客观证据。内镜检查应在PPI停药2～4周后进行（目的是最大限度增加观察到食管炎的机会）。如果内镜检查结果正常，下一步应进行动态pH监测（停药的情况下）。
对于无高级别食管炎病史且未患巴雷特食管的病史，作者鼓励采取间歇性或“按需”（而非无限期）PPI治疗。对于为了控制症状而需要持续接受PPI治疗的患者，应采用最低有效剂量。尽管PPI长期用药与各种所谓的“并发症”之间有统计学关联，但其中大多数的因果关系令人怀疑。
关于改变饮食和生活方式对于GERD的有益影响，目前的科学证据普遍不足，但作者还是在这方面推荐了几种方法，最重要的是减重、戒烟和避免睡前进食。作者还建议抬高床头或使用楔形枕，并且做好取左侧卧位（NEJM JW Gen Med Mar 15 2022 and Am J Gastroenterol 2022; 117:346）。
目前认为GERD可导致各种食管外症状，包括慢性咳嗽、声音嘶哑和喉炎；但对于特定患者的因果关系往往不明。对于有食管外症状，但并无胃灼热和反流的患者，作者反对采取经验性PPI治疗，除非在客观检测中观察到反流。
对于难治性GERD的治疗建议取决于之前所做的诊断检测。一些患者对每日两次PPI或睡前按需加用组胺2（H2）受体拮抗剂有应答。但是，临床医师应警惕可能被误认为GERD的其他症状（如贲门失弛缓症）。作者还讨论了GERD手术疗法的利弊。
评论
指南中的大部分内容对于非胃肠科医师也很有意义。这些建议与初级诊疗医师的临床实践存在以下区别，需要引起注意：在初级诊疗医师的临床实践中，如果一名无警示症状且对PPI有良好应答的患者在接受数月治疗后停药，但停药后症状再次出现，初级诊疗医师通常会再次给患者使用PPI，而不对患者进行进一步评估。对于此类患者，本指南建议通过内镜检查确定是否有需要无限期使用PPI的并发症（例如糜烂性食管炎或巴雷特食管），以及检查是否有其他诊断（例如嗜酸细胞性食管炎）。
被评论文章
Katz PO et al. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2022 Jan; 117:27. (https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001538)
